院長コラム

眼瞼下垂手術と手術給付金

民間の医療保険や(生命保険に付帯する)医療特約に入っている方は多いと思います。

このような保険に入っている方は、手術を受けると給付金が出ることが多いです。

眼瞼下垂手術も例外ではなく、多くの医療保険において手術給付金の支払い対象となっています。

 

手術給付金の額は手術によって異なりますが、各保険会社によって各手術につきいくらというように細かく決められています。

通常は 入院給付金の日額の何倍という形で決められることが多く、眼瞼下垂手術の場合は10倍となっている保険会社が多いようです。

各保険会社に手術給付金倍率表というのがありますので、インターネットなどで調べてみると良いでしょう。

ちなみに、入院給付金日額5,000円であれば5,000円×10=50,000円、日額10,000円であれば100,000円となります。

眼瞼下垂手術を健康保険適用で行った場合、診察や手術にかかる費用は両目で約50,000円(3割自己負担の場合)ですので、入院給付金日額5,000円であれば実質負担額0円で手術を行うことができるわけです。

 

給付金をもらうには、保険会社所定の様式の診断書を医師に書いてもらい、保険会社に提出します。

保険会社で審査が行われ、問題なければ保険会社から申請者へ給付金が支払われます。

これまでのところ審査が特別厳しいという情報は聞いたことがありませんが、いくつかの注意点もあります。

 

(1)手術の目的が病気の治療であること

眼瞼下垂手術は、まぶたが開かないことで生じる日常生活のつらさや不便さを解消するために行います。

明らかな美容目的の手術であれば、病気の治療とは見なされず、給付金は支給されません。

逆にはっきりと眼瞼下垂という病気の治療目的であるということであれば、眼瞼下垂手術を仮に自費で行っていても給付金の支給対象となります。

手術給付金支払いの条件に手術が行われた形態が自費か保険かといったことは関係しません。

 

(2)発症が保険契約以前でないこと

眼瞼下垂が発症してから医療保険に入っても給付金は支給されません。

通常医療保険に入るには告知義務があり、現在かかっている(とわかっている)疾患を自己申告する必要があります。

眼瞼下垂を発症していて気付いているのであれば、医療保険加入時に申告しなければなりません。

発症以前に加入していれば問題はありませんが、加入から発症までがあまりに短いと何らかの問い合わせがある可能性があります。

一般的に、眼瞼下垂は急に発症するケースは稀で、徐々に進行していくことがほとんどです。

その場合、いつ発症したかを特定するのは困難です。

そのため、余程怪しいと思われなければ、実際上は特に問題なく支給されると思います。

 

現在(2016年2月)のところ、申請すれば問題なく給付されているケースがほとんどのようです。

しかし、今後眼瞼下垂手術の件数が余りにも多くなるようであれば、新規契約からは何らかの制限がかかる可能性もあります。

眼瞼下垂は老化現象でなっている場合もあり、誰にでも生じる得る疾患です。

そのため給付の対象から外される可能性もなくはありません。

LASIK(レーシック)手術も少し前までは手術給付金が受けられましたが、最近の契約では対象から外されているようです。

ですので、いつまでも今の状況と同じかどうかはわかりません。

また、一般的な医療保険を例に説明しましたが、保険の契約内容には個々で違いがありますので、詳細はご加入の各保険会社にお問い合わせください。

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この記事の監修

エースクリニック 院長:
竹内孝基 医師

電話:0120-764-912

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